Bannière du formulaire de demande d'aide

Formulaire de demande d'aide

Assurez-vous d'avoir toutes les informations et documents nécessaires en main avant de commencer à remplir le formulaire.

Numéro de la demande :

21061518144608

Informations générales

Suivi médical

Équipement médical utilisé

Communiquez avec la Fondation avant de faire l'achat d'un équipement ou de le louer.

Situation familiale

Je vis seul.e :

Situation financière

Revenus : (utilisez le plus récent avis de cotisation émis par Revenu Québec)

Revenu familial : (inclure les revenus de tous les membres de votre famille vivant avec vous dans le calcul)

La (les) copie(s) du (des) plus récent(s) avis de cotisation émis par Revenu Québec doit(vent) être fournie(s)

Assurance-médicaments

0

Joindre la première facture de l'année.

Oxygène utilisé

0

0

Joindre les pièces justificatives.

Coût d'une visite à l'hôpital

Écrivez 0$ si un champ ne s'applique pas à vous.

0

0

Support à domicile nécessaire

Joindre les pièces justificatives.

Autres besoins

N'engagez pas de coûts avant de faire votre demande.

Joindre les pièces justificatives.

0

J'autorise la Fondation HTAPQ à communiquer, au besoin, avec mon médecin traitant pour l’HP :

Vérifiez que toutes vos informations sont correctes et envoyez votre formulaire en cliquant sur le bouton suivant.

0 $

0 $

0 $

0 $

0 $