Formulaire de demande d'aide

Avertissement

Assurez-vous d'avoir toutes les informations et documents nécessaires en main avant de commencer à remplir le formulaire.

Numéro de la demande :

24100805004787

Informations générales

Prénom

Nom

Date de naissance

Âge

Lieu de résidence (ville)

Téléphone

Courriel

Suivi médical

En quelle année avez-vous eu votre diagnostic d'hypertension pulmonaire (HP) :

À quel centre hospitalier êtes-vous suivi.e?

Hôpital Général Juif / Jewish General Hospital

Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ)

Autre, précisez :

Mon médecin traitant pour l'HP est :

À quel CLSC êtes-vous rattaché.e?

Type d'HP :

Équipement médical utilisé

Quel(s) type(s) d'équipement(s) utilisez-vous?

Chaise roulante

C-PAP

Marchette/Déambulateur

Dispositifs de sécurité (ex : chaise / banc d'appoint, barres d'appui, siège, etc.)

Concentrateur d'oxygène

Autre, précisez dans "Détails"

Détails :

Important :

Communiquez avec la Fondation avant de faire l'achat d'un équipement ou de le louer.

Situation familiale

Votre état civil :

Je vis seul.e :

Oui

Non

Vos personne(s) à charge :

Aucune

Époux / Épouse

Conjoint.e

Autre(s) personne(s)

Enfant(s) - Nb d'enfants :

Situation financière

Revenus : (utilisez le plus récent avis de cotisation émis par Revenu Québec)

Quel est le revenu total inscrit à la ligne 199 (Qué) de la personne atteinte? $

D'où proviennent vos revenus?

Emploi

Assurance salaire

Rente de retraite

Rente d'invalidité Québec

Prestation de sécurité sociale

RRQ/PSV

Supplémentaire du revenu garanti (SRG)

Autres, précisez:

Revenu familial : (inclure les revenus de tous les membres de votre famille vivant avec vous dans le calcul)

Quels sont les revenus totaux de la famille (total des lignes #199 Qué)? $

Obligatoire :

La (les) copie(s) du (des) plus récent(s) avis de cotisation émis par Revenu Québec doit(vent) être fournie(s)

Assurance-médicaments

En vertu de quel régime d'assurance-médicaments êtes-vous couvert.e?

Votre propre régime collectif

Régime collectif de votre conjoint.e ou de vos parents

La RAMQ

Le programme Patient d'exception de la RAMQ

Quel est le coût de votre franchise annuelle? $

Quel est le coût de votre coassurance par mois? $ X 12 mois = 0$

Total des coûts :

Si besoin :

Joindre la première facture de l'année.

Oxygène utilisé

Quel est le coût mensuel de la location de votre appareil? $ X 12 mois = 0$

Quel est le coût d'un remplissage? $

Nombre de remplissage par année?

Coût de remplissage par année :

Total des coûts :

Si besoin :

Joindre les pièces justificatives.

Coût d'une visite à l'hôpital

Distance à l'aller entre votre domicile et l'hôpital où vous êtes suivi.e pour l'HP : km

Écrivez 0$ si un champ ne s'applique pas à vous.

Transport communautaire : $

Stationnement : $

Essence : $

Repas (si requis) : $

Logement (si requis) : $

Coût total pour une visite :

Nombre de visites prévues / année :

Total annuel :

Support à domicile nécessaire

Donnez les détails (ex : entretien ménager ; lessive ; repas ; besoins d'hygiène) et expliquez les coûts encourus :

Montant : $

Si besoin :

Joindre les pièces justificatives.

Autres besoins

Donnez les détails et expliquez les coûts encourus :

Montant : $

Important :

N'engagez pas de coûts avant de faire votre demande.

Si besoin :

Joindre les pièces justificatives.

Montant total de votre demande :

J'autorise la Fondation HTAPQ à communiquer, au besoin, avec mon médecin traitant pour l’HP :

Oui

Non

Vérifiez que toutes vos informations sont correctes et envoyez votre formulaire en cliquant sur le bouton suivant.

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